申购单位、实验室

申购使用人

存放地址

申购剧毒品危险性简介：

申购剧毒品的用途：

拟购剧毒品的使用、管理措施及储存条件：

申购人承诺：

1、申购剧毒化学品是根据实验实际需求，酌量申购，绝无滥囤；使用期限为 年 月 日起至 年 月 日止；如有剩余，及时移交学校资产与实验室管理办公室处理；

2、申购剧毒化学品仅用于 实验开展；

3、严格遵守《中华人民共和国危险化学品安全管理条例》及国家法律法规、学校相关安全管理规定，规范做好剧毒危化品的使用、管理、储存，确保安全；

4、如违反相关安全规定致使发生事故，本人愿意承担一切责任！

承诺人：  年  月  日

学院（单位）负责人意见：

（签章）

教务处意见（涉及教学实验请教务处审批）：

（签章）

科研处意见（涉及科研实验请科研处审批）：

（签章）

资产与实验室管理办公室意见：

（签章）

保卫处备案：

（签章）