姓名

性别

民族

出生

年月

蓝底证件照

政治

面貌

学历

职务或职称

所属

系(部)

本年度负责的

班级和学生数

参加校级及以上

学习培训的情况

班级及学生荣获校级以上奖励情况

本人事迹简介

本人签名

以上所填情况属实。

        签名：

    年     月     日

系（部）

党总支

推荐意见

  年    月    日  （盖章）

学生工作部（处）

推荐意见

                          年    月    日 （盖章）

学院党委

审批意见

                           年    月    日 （盖章）

备注